Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AINA AFIQAH BINTI AZAHAR | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1079 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0173665944 | |
| 5. Nama PA | PN HAZMAWAZI BINTI HAMZAH | |
| 6. No. Tel PA | 0184075372 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | 343 LORONG MELOR 3/3B TAMAN MELOR 08000 SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AZAHAR BIN MOHAMMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA TENTERA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | KAMESAH BINTI ABDUL WAHID @ UJANG KARJO | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)