PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAMIZAN BIN ABDUL RAHIM
2. No. Pend.	16DET23F1110	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01156971182
5. Nama PA	PUAN RAHIMAH BINTI ABDUL RAHMAN
6. No. Tel PA	+60 18-376 5788
7. Alamat Semasa	267,TAMAN KOBIS,LUNAS,09600,KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	170,TAMAN PINANG JAYA,JALAN BUKIT PINANG,06200,ALOR SETAR,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL RAHIM BIN MOHD NASIR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PELUKIS PLAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZURINA BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada
13. Tanggungan	8 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)