Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | INTAN NURLIYANA BINTI TAJUDDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F2004 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0134939464 | |
| 5. Nama PA | PUAN FAZLIANA BINTI JEMALI | |
| 6. No. Tel PA | 0194459105 | |
| 7. Alamat Semasa | 1178 PERSIARAN UTAMA 3/2 KULIM UTAMA 2 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 34 KAMPUNG SUNGAI TEMBAK A PARIT PANJANG 09120 BALING KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | TAJUDDIN BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH LADANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI ASMAH BINTI JAAFAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)