PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AINULMARDIYAH BINTI ZULKIFLI
2. No. Pend.	16DGU24F1008	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01113299524
5. Nama PA	AZILAWATI BT HARUN
6. No. Tel PA	+60 12-424 3463
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI TECH PARK, 09000, KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	ST C 40, LOT 2948, KAMPUNG KEPALA 10, MUKIM SUNGAI DAUN, SEDAKA TENGAH, 06900, YAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKIFLI BIN DIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEN. TADBIR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 3175
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI FATIMAH BINTI AHMAD ZUBIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)