PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL BATRISYIA IZYAN BINTI SOBRI
2. No. Pend.	16DKA23F1027	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0169811174
5. Nama PA	ENCIK ZAINORDIN FIRDAUS BIN ZULKEFLI
6. No. Tel PA	0134901953
7. Alamat Semasa	NO.11 LORONG 2 TAMAN POKOK SENA INDAH , POKOK SENA 13300 TASEK GELUGOR , PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO.11 LORONG 2 TAMAN POKOK SENA INDAH , POKOK SENA 13300 TASEK GELUGOR , PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	SOBRI BIN ABU BAKAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PETANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1100
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FADZILAH BINTI OMAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)