Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AINUL BALQIS BATISHA BINTI MOHD JEAFRI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F2013 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175890367 | |
| 5. Nama PA | HARYATI BINTI HAMID | |
| 6. No. Tel PA | 0134006394 | |
| 7. Alamat Semasa | A-2-12D KULIM HEIGHTS APARTMENT, KULIM GOLF & COUNTRY RESORT, KULIM HI-TECH PARK, 09000, KULIM, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 123A, KAMPUNG SEBERANG PEKAN, 09100 BALING KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD JEAFRI BIN MUHAMMAD HASSAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZURAINI BINTI MOHAMUD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEMBANTU TUKANG MASAK | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 800.00 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)