Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD AMIR HAKIM BIN FAUZI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F2007 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174704120 | |
| 5. Nama PA | PUAN FAZLIANA BINTI JEMALI | |
| 6. No. Tel PA | 0194459105 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 23, TINGKAT 1, BLOK C, TAMAN JATI, 09000, KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 23, TINGKAT 1, BLOK C, TAMAN JATI, 09000, KULIM KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | FAUZI BIN ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MENINGGAL | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZARINA BINTI ZAKARIA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)