PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR HAZIRAH BINTI ADNAN
2. No. Pend.	16DKA24F1054	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0174557908
5. Nama PA	PUAN NURHUDA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0122634847
7. Alamat Semasa	23 LORONG 2 SS/1 BANDAR TASEK MUTIARA 14120 SIMPANG AMPAT PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	23 LORONG 2 SS/1 BANDAR TASEK MUTIARA 14120 SIMPANG AMPAT PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	NUR HANIS BINTI ADNAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2100
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHANA BINTI ABDUL HAMID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)