Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR TASMIN BINTI HUSIN | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1080 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0196353419 | |
| 5. Nama PA | PUAN ROSNIDA BINTI OTHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 0 11-2408 6923 | |
| 7. Alamat Semasa | V3-007 KAMSIS POLITEKNIK SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI-TECH PARK 09000 KULIM | |
| 8. Alamat Tetap | B50 LORONG JANDA KAYA 1, BANDAR SERI BANDI,24000 , KEMAMAN, TERENGGANU | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | HUSIN BIN AYUB | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMOTONG RUMPUT | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1600.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | - | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)