PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAIRUL HAIKAL BIN HELMI
2. No. Pend.	16DEE24F1054	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	017 525 7336
5. Nama PA	NOOR INDON BINTI ABDUL SAMAD
6. No. Tel PA	019 434 3808
7. Alamat Semasa	ASRAMA POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 416 11/13A JALAN BUKIT PUTERI ,BANDAR PUTERI JAYA SUNGAI PETANI KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	HELMI BIN HALIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROZIDA BINTI OMAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2391.67
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)