Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL NADHIRAH BINTI MAZLI | |
| 2. No. Pend. | 16DAC24F2004 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0134501176 | |
| 5. Nama PA | PUAN INTAN RADINA AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0197733783 | |
| 7. Alamat Semasa | D-05-08,DRACEANA,RESIDENSI WARNASARI 2,JLN RESIDENSI WARNASARI 13/1,42300 BANDAR PUNCAK ALAM,SELANGOR | |
| 8. Alamat Tetap | D-05-08,DRACEANA,RESIDENSI WARNASARI 2,JLN RESIDENSI WARNASARI 13/1,42300 BANDAR PUNCAK ALAM,SELANGOR | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAZLI BIN KHALID | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENOLONG PENGURUS | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3250 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASLIZA BINTI HARUN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 7 ORANG | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)