PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD ADAM AJMAL BIN MOHD NOR SAFUAN
2. No. Pend.	16DGU24F1021	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01119898860
5. Nama PA	NORUL HUDA BINTI SHAMSUDIN
6. No. Tel PA	0172338063
7. Alamat Semasa	Asrama Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	BLOK A A-1 QUARTERS FRU UNIT 5 SUNGAI SENAM 30450 IPOH PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NOR SAFUAN BIN MAT DAUD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PDRM	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2516.30
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	BIBI HASMAH BINTI TAHARIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEGAWAI PENJARA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM2716.30
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)