Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AZRIANEIZA BINTI MOAHAMAD AZMI | |
| 2. No. Pend. | 16DAC24F2007 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0167237482 | |
| 5. Nama PA | PN.INTAN RADINA AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0197733783 | |
| 7. Alamat Semasa | 155,KAMPUNG TEMPAYAN PECAH,AYER HITAM 06150 ALOR SETAR KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 155,KAMPUNG TEMPAYAN PECAH,AYER HITAM 06150 ALOR SETAR KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD AZMI BIN DIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOR ZAWIYAH BINTI ALI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)