Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar SYARINA NURLISSA BINTI SUHAILI
2. No. Pend. 16DAC24F2020 Sem:1
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 0193319202
5. Nama PA Puan Intan Radina Ahman
6. No. Tel PA 0197733783
7. Alamat Semasa No 79 , Jalan Harmoni 6 , Taman Desa Harmoni , 32600 Bota , Perak
8. Alamat Tetap No 79 , Jalan Harmoni 6 , Taman Desa Harmoni , 32600 Bota , Perak
9. Nama Bapa/Penjaga Suhaili bin Zulkifli
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga bekerja sendiri Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga Sharimah Binti Din
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga tidak bekerja Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan 1
Catatan (Justifikasi) Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)