PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD AIDIT EIRFAN BIN MOHD DAMAN HURI
2. No. Pend.	16DEE2F2007	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0135542338
5. Nama PA	shamsher bin abdullah
6. No. Tel PA	+60 13-508 5668
7. Alamat Semasa	Seri Tijanni,10-3,3017, Lorong Melati, Bukit Rahman Putra, 47000 Sungai Buloh, Selangor
8. Alamat Tetap	No 60 kampung luar siong 09100 Baling kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	-
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YATI BINTI HASHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	CLEANER HOSPITAL	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)