PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ALIA SYAFIQAH BINTI AHMAD ZAINI
2. No. Pend.	16DKA24F1110	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0192501850
5. Nama PA	DR. RHAHIMI BINTI JAMIL
6. No. Tel PA	0164674543
7. Alamat Semasa	NO 14 A FELDA BERSIA 33320 GERIK PERAK
8. Alamat Tetap	NO 14 A FELDA BERSIA 33320 GERIK PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD ZAINI BIN MAT SAFIEY
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2871.63
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SARIFAH BINTI OSMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)