Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar MUHAMMAD AMMAR ALIUDDIN BIN RAMLEE
2. No. Pend. 16DEE24F2011 Sem:1
3. Jabatan Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit 01162072576
5. Nama PA SHAMSHER BIN ABDULLAH
6. No. Tel PA 0135085668
7. Alamat Semasa NO.1, JALAN GAPI 1E/10 SEKSYEN 1, ANTARA GAPI, 48200, SERENDAH, SELANGOR
8. Alamat Tetap NO.1, JALAN GAPI 1E/10 SEKSYEN 1, ANTARA GAPI, 48200, SERENDAH, SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga RAMLEE BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga PEMBANTU KHIDMAT AM Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3872
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga SITI NOR RAFIDAH BINTI AHMAD ZUBDI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga PENOLONG PEGAWAI SENI BINA Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 6045
13. Tanggungan 4 ANAK
Catatan (Justifikasi) Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)