PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AZA IZWANI BINTI MOHD AZMI
2. No. Pend.	16DPM23F2004	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0197640717
5. Nama PA	PUAN ANNA ZAREENA BINTI AZAMAN
6. No. Tel PA	01110757849
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	NO 85, KAMPUNG BAWAH GUNUNG, JALAN WENG, 09100, BALING, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD AZMI BIN MD REJAB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TUKANG URUT	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AIDA BINTI HUSSAIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)