Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ADILAH BINTI MOHD NASIR | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F2004 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01155565313 | |
| 5. Nama PA | Pn kalsom binti salleh | |
| 6. No. Tel PA | 0139224540 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 70,PERSIARAN SEKSYEN 3/11BANDAR PUTRA BERTAM | |
| 8. Alamat Tetap | NO 70, PERSIARAN SEKSYEN 3/11BANDAR PUTRA BERTAM13200 KEPALA BATAS | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD NASIR BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | berniaga | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASMAHAN BINTI HASAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURIRUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 orang | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)