Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD IRFAN SHAHMI BIN MUHAMMAD SHARIB | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F2004 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0198818312 | |
| 5. Nama PA | AZIRA BINTI ADNAN | |
| 6. No. Tel PA | 0164110811 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMPUNG PERUPOK KUBUR PANJANG 06760 PENDANG KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG PERUPOK KUBUR PANJANG 06760 PENDANG KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MUHAMMAD SHARIB BIN DAUD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | GURU MEMANDU | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1600.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROBITAH BINTI AYOB | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIADA PEKERJAAN | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)