PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NABILA BINTI HASSAN
2. No. Pend.	16DAC24F2033	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0198166073
5. Nama PA	PUAN INTAN RADINA
6. No. Tel PA	0197733783
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	20/85 LADANG PELAM MALAU 09020 KULIM KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	HASSAN BIN CHE YA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH LADANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHISHAM BINTI ABDUL MAJID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)