Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI NUR ZALIA BINTI ABDUL RAHMAN | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F2011 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0184091994 | |
| 5. Nama PA | NORFAZLIANA BINTI JEMALI | |
| 6. No. Tel PA | 0194459105 | |
| 7. Alamat Semasa | A-2-12D KULIM HEIGHTS APARTMENT PERSIARAN KULIM GOLF,KULIM GOLF & COUNTRY RESORT KULIM HIGH TECH PARK ,KEDAH DARUL AMAN 9000 | |
| 8. Alamat Tetap | 605 BAGAN BELAT,TELOK AIR TAWAR,13050 BUTTERWORTH, PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MORCHIS BIN OSMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH KASAR | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORHAYATI BINTI SATU | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)