PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NOR ALIA BINTI MUSTAFA KAMAL
2. No. Pend.	16DPM23F1126	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01163892850
5. Nama PA	EN MAZLY BIN MOHD NOOR
6. No. Tel PA	+60 12-530 3373
7. Alamat Semasa	1311 PERSIARAN UTAMA 4/6 KULIM UTAMA FASA 2 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	A 17-08 PANGSAPURI TAMAN INDUSTRI LEMBAH JAYA 68000 AMPANG SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga	MUSTAFA KAMAL BIN KUNJU MOHAMED
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH BINAAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1,800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORZIZULIATI BINTI CHE LAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)