PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD SOLIHIN BIN MOHAMMED AZRAN
2. No. Pend.	16DTK23F1007	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01123913689
5. Nama PA	ABDUL RASHID BIN ALIAS
6. No. Tel PA	018-469 0060
7. Alamat Semasa	NO.76,JALAN MERPATI 1/5, TAMAN MERPATI, SUNGAI LALANG,08100,BEDONG,KEDAH.
8. Alamat Tetap	NO.76,JALAN MERPATI 1/5, TAMAN MERPATI, SUNGAI LALANG,08100,BEDONG,KEDAH.
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMMED AZRAN BIN MOHAMMED AZRAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORAZLINA BINTI SABRI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 300
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)