PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Fatin Nur Nabihah Binti Yatim Mustaffa
2. No. Pend.	16DPM23F1055	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01155010366
5. Nama PA	Noor Hanim Binti Ismail
6. No. Tel PA	017-6866598
7. Alamat Semasa	No 17, Lorong KTC 3/5 Taman Kulim Hi-Tech, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	No 112, Lorong 5, Taman Menteri ,34100 Selama Perak
9. Nama Bapa/Penjaga	Yatim Mustaffa Bin Zainun
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tidak Bekerja (sakit)	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM tiada
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Rohani Binti Ab Rahman
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Juruteknik Makmal	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3500
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)