PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AIEMAN HAQIMMI BIN SAIFULDDIN
2. No. Pend.	16DTP23F1012	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	011-27425711
5. Nama PA	AZWAN RIZAL BIN GHAZALI
6. No. Tel PA	012-454 3010
7. Alamat Semasa	Lot 516416A, RPT SERI DESA CHEPOR, 31200 Chemor, PERAK
8. Alamat Tetap	Lot 516416A, RPT SERI DESA CHEPOR, 31200 Chemor, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MAIZURA BINTI MOHD RAHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Berniaga	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAIZURA BINTI MOHD RAHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Berniaga	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 700
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)