Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NORSHIFAA ALIA BINTI RAMLI | |
| 2. No. Pend. | 16dpm23f1074 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174995638 | |
| 5. Nama PA | Mazly Bin Mohd Noor | |
| 6. No. Tel PA | 0125303373 | |
| 7. Alamat Semasa | 1311 persiaran utama 4/6 kulim utama fasa 2 09000 kulim kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 161,jalan gemilang 3 , taman gemilang , 08100 bedong kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Ramli Bin Othman | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kakitangan Kerajaan | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5100 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Saleha Binti Isa | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)