PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD YASIN BIN AZMI
2. No. Pend.	16DEE24F1075	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01140215128
5. Nama PA	NOOR INDON BINTI ABDUL SAMAD
6. No. Tel PA	0194343808
7. Alamat Semasa	F530 PARIT LEBAI AKHIR , TITI SERONG , 34200 PARIT BUNTAR , PERAK
8. Alamat Tetap	F530 PARIT LEBAI AKHIR , TITI SERONG , 34200 PARIT BUNTAR , PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	AZMI BIN CHIK RUS
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHAYATI BINTI ABDUL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PENGURUSAN MURID	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM3460.98
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)