PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FAKHRUL NAJMI BIN MOHAMAD SHAFIE
2. No. Pend.	16DEE24F1060	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0164287646
5. Nama PA	NOOR INDON BINTI ABDUL SAMAD
6. No. Tel PA	0194343808
7. Alamat Semasa	NO325 LORONG DESA KOB 11, TAMAN DESA KOB 2, 09700 KARANGAN, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO325 LORONG DESA KOB 11, TAMAN DESA KOB 2, 09700 KARANGAN, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MAZLIZA BINTI MOHD NAWI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2194.85
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAZLIZA BINTI MOHD NAWI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM2194.85
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)