Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR IZZATUL AIN NADIRAH BINTI AZIZI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1112 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01170046107 | |
| 5. Nama PA | MAZLY BIN MOHD NOOR | |
| 6. No. Tel PA | +60 12-530 3373 | |
| 7. Alamat Semasa | 1311, Persiaran utama 4/6, Kulim Utama Fasa 2, 09000 kulim, Kedah. | |
| 8. Alamat Tetap | 28, LORONG PERMAIPURA CERIA 1, taman Permaipura, 08100 bedong | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOORULAASHIQIN BINTI IBRAHIM | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Pembantu kantin sekolah (cuti sekolah tiada gaji) | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1300 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)