PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYIFA BINTI MUHAMAD
2. No. Pend.	16DEE24F1026	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01130942918
5. Nama PA	MOHD AMINI BIN AHAMAD SAYUTI
6. No. Tel PA	019-9367167
7. Alamat Semasa	NO V2-307, KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM
8. Alamat Tetap	NO 2703, KG. BAGAN BUAYA, CHANGKAT 14300 NIBONG TEBAL, SEBERANG PERAI SELATAN, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD BIN ABU KASSIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA ( SAKIT )	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1289
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HASLINA BINTI ABD HADI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KILANG ADVANCE ENERGY	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)