PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ADIB FITRI BIN SUHAIRI
2. No. Pend.	16DET24F1027	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0162851884
5. Nama PA	ENCIK JAMIL BIN SHAARI
6. No. Tel PA	+60 10-843 4437
7. Alamat Semasa	LOT3041 TEPI KUARTERS PUSAT SERENTI KARANGAN KEDAH
8. Alamat Tetap	LOT3041 TEPI KUARTERS PUSAT SERENTI KARANGAN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SUHAIRI BIN JAMALUDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU OPERASI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NUR AZIAN BINTI KAMARUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PENYEDIAAN MAKANAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)