Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD HAFIZ BIN MOKHTAR | |
| 2. No. Pend. | 16DTP23F1001 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 169787464 | |
| 5. Nama PA | EN AZWAN RIZAL BIN GHAZALI | |
| 6. No. Tel PA | +60 12-454 3010 | |
| 7. Alamat Semasa | NO123 KAMPUNG HUTAN TEMIN,MATA AYER,02500,KANGAR,PERLIS | |
| 8. Alamat Tetap | NO123 KAMPUNG HUTAN TEMIN,MATA AYER,02500,KANGAR,PERLIS | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOKHTAR BIN MAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Buruh binaan | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SERUBIAH BINTI SAAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)