PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AZMINA BINTI YUSOFF
2. No. Pend.	16DKA24F1015	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0173776927
5. Nama PA	MASLINA BINTI SULEIMAN
6. No. Tel PA	0124334716
7. Alamat Semasa	No.116, Jalan Anggerik 9/3, Bandar Amanjaya 08000, Sungai Petani
8. Alamat Tetap	No.116, Jalan Anggerik 9/3, Bandar Amanjaya 08000, Sungai Petani
9. Nama Bapa/Penjaga	YUSOFF BIN SHAARI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MARIZA BT ABD RAZAK
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU TASKA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3689.29
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)