PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IKHWAN BIN ABDUL AZIZ
2. No. Pend.	16DET24F1012	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0136381234
5. Nama PA	PUAN ZARINA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0 19-488 1629
7. Alamat Semasa	LOT 4295C KAMPUNG JELUTONG 34850 CHANGKAT JERING TAIPING PERAK
8. Alamat Tetap	LOT 4295C KAMPUNG JELUTONG 34850 CHANGKAT JERING TAIPING PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL AZIZ BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	WARDEN PENJARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 3564
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HALIZAHANIM BINTI HUSSIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)