PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR EMYLIA NATASHA BINTI MOHD ZAHIDI
2. No. Pend.	16DAT23F1015	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01172449151
5. Nama PA	NOR FATHIMAH BINTI FATHIL
6. No. Tel PA	0194750284
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO. 84 KAMPUNG LEMBAH JAMUAN 33600 ENGGOR PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAHIDI BIN ABDUL RANI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	NELAYAN DARAT	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORALIZA BINTI MOHD AMIDON
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)