Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL AQILAH BINTI MOHAMAD | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1080 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0163557164 | |
| 5. Nama PA | ENCIK MAZLY BIN MOHD NOOR | |
| 6. No. Tel PA | 0125303373 | |
| 7. Alamat Semasa | 1311,PERSIARAN UTAMA 4/6 ,KULIM UTAMA FASA 2.09000,KULIM KEDAH. | |
| 8. Alamat Tetap | 121A,KAMPUNG SEBERANG PEKAN YAN.06900,YAN,KEDAH. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | berniaga | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZAWIYAH BINTI HUSAIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)