PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Nazuratul Izzah Binti Musthafa
2. No. Pend.	16DEE23F1003	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0182894725
5. Nama PA	Puan Azliza Shah Binti Abidin
6. No. Tel PA	0194247114
7. Alamat Semasa	No 27 Jalan Seberang Terus Kota Kuala Muda,08500 ,Sungai Petani Kedah
8. Alamat Tetap	No 27 Jalan Seberang Terus Kota Kuala Muda,08500,Sungai Petani Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Musthafa Bin Ismail
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pesawah	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Zaini Binti Hanafi
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)