PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAIRUL HAIKAL BIN HELMI
2. No. Pend.	16DEE24F1054	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	017 525 7336
5. Nama PA	NOOR INDON BINTI ABDUL SAMAD
6. No. Tel PA	019 434 3808
7. Alamat Semasa	NO 416 ,11/13A JALAN BUKIT PUTERI ,BANDAR PUTERI JAYA SUNGAI PETANI , KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO 416 ,11/13A JALAN BUKIT PUTERI ,BANDAR PUTERI JAYA SUNGAI PETANI ,KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	HELMI BIN HALIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROZIDA BINTI OMAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM2391.67
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)