PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMAD ILHAM BIN MOHD NOOR
2. No. Pend.	16DEM24F1010	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0134531204
5. Nama PA	AHMAD SABRI BIN MOHAMED
6. No. Tel PA	012-2573379
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	1843,JALAN MAHSURI 1/F, TAMAN MAHSURI 09400, PADANG SERAI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NOOR BIN SAMSUDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 3198
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI HAMIDAH BINTI MAT ZAIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BERKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)