PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NURSYAFINA BINTI MOHD RADIN
2. No. Pend.	16DPR23F1041	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0179667692
5. Nama PA	PUAN UMMI KALSOM BINTI AB HAMID
6. No. Tel PA	012-595 6062
7. Alamat Semasa	No 21, Lorong Pandan Aman 1/21, Jalan Lapangan Terbang, 26070, Kuantan Pahang
8. Alamat Tetap	No 21, Lorong Pandan Aman 1/21, Jalan Lapangan Terbang, 26070, Kuantan Pahang
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RADIN BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2528.88
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHAN BINTI YAHAYA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3230
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)