PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NOORFADHILAH BINTI KHAIRUL MUZAMMIR
2. No. Pend.	16DGU22F2001	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	010514020162
5. Nama PA	NURUL AZUWA BINTI MD MUHAYADIN
6. No. Tel PA	019-4400049
7. Alamat Semasa	NO 49 , DESA KEDA BENDANG TOKTERI ,06350 NAKA ALOR SETAR
8. Alamat Tetap	NO 49 , DESA KEDA BENDANG TOKTERI ,06350 NAKA ALOR SETAR
9. Nama Bapa/Penjaga	KHAIRUL MUZAMMIR BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MAKENIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOORHAMIZA BINTI HAMID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)