Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ALIA SYAFIQAH BINTI MUHAMAD ZUKI | |
| 2. No. Pend. | 16DET22F1098 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01172753734 | |
| 5. Nama PA | PUAN ZAWIYAH BINTI MOKHTAR | |
| 6. No. Tel PA | 0135007147 | |
| 7. Alamat Semasa | 1588, Persiaran Utama 4/14, Taman Kulim Utama Fasa 2, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG KOTA BUKIT MUKIM JENERI 08320 SIK KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MUHAMAD ZUKI BIN AWANG (MENINGGAL) | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | CHE ZARINA BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)