Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMMAD AKMAL ARIF BIN MOHD RIZAM | |
| 2. No. Pend. | 16DEE23F1004 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0134003394 | |
| 5. Nama PA | PN.AZLIZA SHAH BINTI ABIDIN | |
| 6. No. Tel PA | 0194247114 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 30A,JALAN MINITAR,KAMPUNG SEDIM,09700,KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 30A,JALAN MINITAR,KAMPUNG SEDIM,09700,KULIM KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD RIZAM BIN MOHD HUSIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PERNIAGA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROZITA BINTI MAT YAHYA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | OPERATOR KILANG | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm1,700 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)