PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AFNAN SYAZWI BIN SHAHARUDIN
2. No. Pend.	16DGU24F1028	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0184059106
5. Nama PA	PUAN AZILAWATI BINTI HARUN
6. No. Tel PA	0124243463
7. Alamat Semasa	257, Taman Jati Lorong Jati 1e/1 09000 Kulim Kedah
8. Alamat Tetap	40 Taman Saga Jalan Saga 09000 Kulim Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAHARUDIN BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORSIAH BINTI ABU BAKAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SWASTA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1917
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)