Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL IZZATI BINTI ABDUL AZIZ | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F2009 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01136680688 | |
| 5. Nama PA | MOHD ZAIDI BIN YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 01110060552 | |
| 7. Alamat Semasa | V2-109 KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 3673, LORONG INANG 13/3 TAMAN RIA JAYA 08000 SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ZAINYAH BINTI TAJUDIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | ADMIN | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | - | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)