Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD SHAH IMRAN BIN YUSOFF | |
| 2. No. Pend. | 16DKA22F1996 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-74048664 | |
| 5. Nama PA | MUHAMAD AIZAT BIN ZOLKOFLE | |
| 6. No. Tel PA | 0195904832 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyyah , 09000 Kulim Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 30,A PARIT SULAIMAN 34300 BAGAN SERAI PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | YUSOFF BIN MD LAZIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESAWAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM600 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZAINAB BINTI LAZIM | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)