Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL AZIRA BINTI MOHD MUSTAFA | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1076 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174364453 | |
| 5. Nama PA | NOORSARIZA BINTI MAT SAAD | |
| 6. No. Tel PA | 0182078786 | |
| 7. Alamat Semasa | BLOK A, TINGKAT 4, NO 22, TAMAN JATI, 09000 KULIM | |
| 8. Alamat Tetap | BLOK A, TINGKAT 4, NO 22, TAMAN JATI, 09000 KULIM | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD MUSTAFA BIN YUSOF | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI (BENGKEL KERETA) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROHANEE BINTI KADIR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PASARAYA GIANT | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1300 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)