PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad Irfan Bin Mohammad Rafiee
2. No. Pend.	16DEM24F1038	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01126319679
5. Nama PA	Ahmad Sabri bin Mohamed
6. No. Tel PA	0122573379
7. Alamat Semasa	No.319 Jalan Semarak 1/3 Taman Semarak,08000,Sungai Petani,Kedah
8. Alamat Tetap	No.319 Jalan Semarak 1/3 Taman Semarak,08000,Sungai Petani,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohammad Rafiee bin Adnan
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Sendiri	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm1300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Siti Irwani binti Farizan
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)