PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IZUAN ILLYYIN BIN MOHAMAD NASIR
2. No. Pend.	16DPM22F2019	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0175649588
5. Nama PA	ABDUL AZIZ BIN ISHAK
6. No. Tel PA	+60 13-438 2829
7. Alamat Semasa	1299, Persiaran Utama 4/6, kampung sungai ular, 09000 kulim, kedah
8. Alamat Tetap	2033,1/17 Seksyen 1 Bandar Puteri Jaya,08000 Sungai Petani Kedah Darul Aman
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD NASIR BIN MANSOR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORZAILEEN BINTI MOHD NOR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)